Chronique PPM - Prévention en pratique médicale

Le diabète de type 2, une épidémie moderne

Pour une information récente visitez http://www.diabetes.ca

Savez-vous que le diabète de type 2 est une maladie en rapide progression?
Qu'elle risque d'être une des épidémies qui marquera le début du 21e siècle?
Que plus d'un million et demi de Canadiens en portent le diagnostic et que l'on estime à plus de 750 000 le nombre de diabétiques qui s'ignorent?

Rappelons-nous qu'actuellement cette maladie ne se guérit pas. C'est donc une maladie chronique, que l'on a la vie durant, une maladie qui atteint une clientèle de plus en plus jeune et qui après quelques années, cause de très graves complications. Leurs conséquences sont majeures et leur prévention est possible. De là à en faire un problème de santé publique, il n'y a qu'un pas à franchir. Les études actuelles ne permettent pas d'affirmer qu'un dépistage systématique de la population entière soit une solution efficace. Cependant, beaucoup de diabétiques potentiels, porteurs de facteurs de risque facilement identifiables fréquentent leurs médecins et pourraient bénéficier d'un dépistage ciblé. Beaucoup d'autres, par la complexité de la maladie et ses impacts sur la vie quotidienne, ne bénéficient malheureusement pas d'un suivi optimal mais des éléments de solution existent, nous les verrons plus loin.

Un peu d'histoire

Des changements récents ont été effectués dans la nomenclature du diabète, grâce à une classification basée sur l'étiologie de la maladie plutôt que sur son mode de traitement. Ils reflètent l'acquisition de nouvelles connaissances sur la maladie et son évolution. Ainsi, en 1997, on laissait tomber les termes diabète insulino-dépendant (DID) et non insulino-dépendant (DNID) pour diabète de type 1 et de type 2. Notez que les chiffres arabes plutôt que romains sont maintenant utilisés pour bien la démarquer de l'ancienne nomenclature.

Les types de diabète sont présentés au tableau 1, accompagnés de quelques-unes de leurs principales caractéristiques. Chez les diabétiques de type 2, l'importance relative de la réduction de la production d'insuline et de l'insulinorésistance variera d'un individu à l'autre. En général, avec l'âge, on assiste à une diminution de la capacité du pancréas à produire de l'insuline alors qu'une augmentation de poids est associée à une augmentation de la résistance à l'insuline.

De nouveaux critères diagnostiques

Le cumul des données récentes portant sur l'hyperglycémie et ses complications ont entraîné une révision des critères diagnostiques du diabète. À la lumière des recherches récentes, une glycémie plasmatique à jeun (GPJ) de 7,8 mmol/L correspond à un risque trop élevé de complications microvasculaires. Le seuil de 11,1 utilisé lors de la mesure de la glycémie deux heures après l'ingestion de glucose (GP2h) est nettement meilleur mais cette mesure est peu pratique et onéreuse. L'Association Canadienne du Diabète recommande toujours cette dernière mesure mais a abaissé le seuil de la GPJ à 7,0 mmol/L, mesure plus simple, moins onéreuse et qui identifie un degré d'hyperglycémie comparable à la GP2h.

Le dépistage ciblé selon la glycémie

Pour quels patients devrions-nous envisager le dépistage? Voici ce que l'Association Canadienne du Diabète nous recommande :

Facteurs de risques	Dépistage par GPJ
Personnes de 45 ans et plus	Dépister aux trois ans
Population à risque (Autochtone, origine hispanique, asiatique ou africaine) Obésité HDL 0,9 mmol/L TG à jeun >2,8 mmol/L	Dépister annuellement ou aux deux ans Débuter avant 45 ans
Intolérance au glucose ou glycémie à jeun marginale Complications associées au diabète Antécédent de diabète de grossesse ou bébé de plus de 4 kg à la naissance Hypertension Coronaropathie	Dépister annuellement, quel que soit l'âge

Les complications

Une lueur d'espoir se dessine. Des études publiées durant les années '90 nous indiquent qu'avec un contrôle optimal de la glycémie, il est possible de retarder considérablement l'apparition des complications, qui sont de trois ordres : métabolique, microvasculaire et macrovasculaire. Le tableau 2 décrit sommairement ces différentes complications.

Des sources d'optimisme

Des études récentes ou en cours sont en train de révolutionner notre compréhension et notre approche du diabète. Le « Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) » nous a démontré qu'un contrôle serré de la glycémie pouvait réduire l'apparition ou retarder l'évolution de complications microvasculaires chez les diabétiques de type 1. L'étude « United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) » a démontré que ces résultats étaient aussi possibles chez les diabétiques de type 2, un contrôle serré réduisant de 25% les risques de rétinopathies et de néphropaties. Les études récentes nous confirment l'importance du contrôle de l'hypertension et de l'hyperlipidémie dans la réduction des risques de complications macrovaculaires. D'autres études indiquent qu'il est possible de réduire le risque d'apparition du diabète par un programme alimentaire et de l'exercice.

Des ressources précieuses

Le médecin se sent souvent bien isolé dans son cabinet face à cette maladie complexe, qui demande l'implication de nombreux experts. Malheureusement, ils ne sont pas toujours disponibles ou sont trop onéreux pour le patient (diététicienne, podiatre, psychologue). Vous avez donc avantage à connaître et utiliser toutes les ressources qui sont disponibles et qui sont économiquement accessibles à vos patients.

Plusieurs centres hospitaliers et CLSC possèdent déjà ou sont à mettre sur pied des centres pour les diabétiques, où vos patients peuvent bénéficier de cours et de formation.

Le tableau 3 énumère les principales ressources retrouvées sur l'île de Montréal. Localisez celles qui sont situées près de votre milieu de pratique et utilisez-les.

La connaissance et la compréhension que vos patients ont de leur maladie sont des clés essentielles à un meilleur contrôle de leur maladie et à la prévention de ses complications.

Pour en savoir plus :

Journal de l'Association médicale canadienne >>>

PUBLICATIONS : Suppléments
Diabète
« Clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada, 1998 »

Association Diabète Québec >>>

Association canadienne du diabète >>>

Tableau 1 - Types de diabète et principales caractéristiques

Types	Caractéristiques et traitement
Diabète de type 1 (anciennement diabète insulino-dépendant, de type I, diabète juvénile)	Le mécanisme en cause est une déficience absolue en insuline. Ces individus ont des évidences sérologiques d'un processus auto-immun pathologique dans les ilôts du pancréas. Il apparaît surtout chez les enfants et les jeunes adultes (âgés de moins de 30 ans). Il touche environ 10% des diabétiques. Quelques facteurs semblent être liés à son apparition : association avec certains marqueurs génétiques; réaction anormale du système immunitaire (il s'attaque aux cellules sécrétant l'insuline) ; on suspecte une étiologie virale et des facteurs environnementaux. + Le traitement est l'insuline. Ces personnes sont à risque d'acidocétose pouvant causer un coma et entraîner la mort .
Diabète de type 2 (anciennement diabète non-insulino-dépendant, de type II, adulte)	Le mécanisme en cause est la combinaison d'une résistance à l'insuline dans les tissus cibles et d'une réponse sécrétoire compensatrice insuffisante du pancréas. L'hyperglycémie peut exister sans symptômes cliniques durant des années tout en causant des dommages importants aux organes cibles. Il touche environ 90% des diabétiques. Les causes sont probablement multiples. Il n'y a pas de processus auto-immun. Il est associé habituellement à de l'obésité qui cause une résistance relative à l'insuline. Le pancréas ne réussit pas à combler cette lacune. Il se présente surtout chez les personnes âgées de plus de 40 ans, ayant un excès de poids, et sédentaires. Il y a de fortes prédispositions génétiques, encore incomprises. + Beaucoup de ces individus n'auront jamais besoin d'insuline. Une diète rigoureuse, des activités physiques, alliées à des hypoglycémiants oraux peuvent s'avérer suffisantes.
Autres causes spécifiques	Causes spécifiques: certains désordres génétiques, maladies du pancréas, endocrinopathies, causes chimiques ou médicamenteuses, infectieuses, auto-immunes.
Diabète gestationnel	Il n'apparaît qu'au cours d'une grossesse. Six semaines après la fin de la grossesse, on procède à une classification (diabète, intolérance anormale au glucose ou normoglycémie) Il touche environ 4% des femmes enceintes. Il est associé à l'âge, l'obésité et aux antécédents familiaux. + Un régime alimentaire rigoureusement suivi et, au besoin, la prise d'insuline en sont le traitement.

Tableau 2 - Complications du diabète

Les complications métaboliques: l'acidocétose diabétique, qui survient habituellement chez les diabétiques de type 1 et le coma hyper-osmolaire qui survient habituellement chez les diabétiques de type 2. Ce sont des événements cliniques potentiellement mortels. Historiquement, le contrôle de la glycémie avait surtout pour objectif de prévenir de tels événements.
Les complications microvasculaires : elles se manifestent à long terme et sont causées par des dommages aux vaisseaux sanguins dans la rétine, les reins et les nerfs. La rétinopathie touche 97% des diabétiques de type 1 et 80% de ceux qui souffrent du diabète de type 2 depuis quinze ans ou plus. C'est la principale cause de cécité chez les adultes de 20 à 74 ans. La néphropathie diabétique, quant à elle, se manifeste initialement par la présence de microalbuminurie, de protéinurie franche et enfin par une insuffisance rénale sévère requérant une dialyse ou une transplantation rénale. Le diabète est maintenant responsable de près de 35% des nouveaux cas d'insuffisance rénale terminale aux États-Unis. Les neuropathies augmentent aussi en fonction de la durée du diabète. La neuropathie périphérique affecte les nerfs des extrémités du corps, la perte sensorielle des pieds en étant une de ses formes les plus répandues, de l'inconfort et de la douleur (paresthésie et hyperesthésie) sont aussi des symptômes très fréquents et débilitants. Cette neuropathie peut causer des ulcères au pied et des dommages graves aux tissus, pouvant nécessiter des amputations. Bien que l'atteinte de petits vaisseaux soit probablement en cause ici, ce n'est pas la seule étiologie. C'est particulièrement vrai pour la perte sensorielle au sujet de laquelle on suspecte des anomalies dans le fonctionnement même des nerfs périphériques (atteintes neuronales).
Les complications macrovasculaires: il s'agit de dommages aux grandes artères menant au cerveau, au cœur, aux jambes et aux pieds, entraînant des maladies vasculocérébrales, cardiaques et vasculaires périphériques. C'est un champs complexe ou de nombreux facteurs associés de près ou de loin au diabète sont impliqués. Notons que les maladies coronariennes sont la principale cause de décès chez les diabétiques, que le diabète demeure avec le tabagisme et l'hypertension un des plus importants facteurs de risques des accidents vasculocérébraux et que plus de la moitié des amputations non traumatiques d'un membre inférieur surviennent chez des diabétiques (causées par les problèmes de circulation, de perte de sensibilité et d'infections) alors que ces derniers ne représentent qu'une faible proportion de la population. L'hypertension, facteur associé aux complications macrovasculaires, est étroitement liée au diabète: plus de 60% à 65% des diabétiques en souffrent.
Les autres complications : on sait que les diabétiques ont environ quatre fois plus de risques d'avoir des troubles périodontiques et qu'ils sont plus à risque pour certaines infections.

Tableau 3 - Ressources / Région 06 - Montréal Centre

Diabétaide Association Diabète Québec
Tél. : (514) 259-3422 / 1-800-361-3504
Fax : (514) 259-9286

Pédiatrie

Hôpital Ste-Justine
Centre de jour pour diabétiques
Tél. : (514) 345-4980
Fax : (514) 345-4604

Hôpital de Montréal pour enfants
Clinique du diabète
Tél.: (514) 934-4400, poste 2860
Fax : (514) 934-4364

Nord

Hôpital du Sacré-Cœur
Centre de jour pour diabétiques
Tél. : (514) 338-2222, poste 2803
Fax : (514) 338-3113

Est

Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Centre de jour de diabétologie
Tél. : (514) 252-3856
Fax : (514) 252-3441

Ouest

Centre de jour pour diabétiques du Lakeshore
Tél. : (514) 630-5337
Fax : (514) 630-2372

Sud-Ouest

Centre hospitalier Verdun
Département d'endocrinologie
Tél.: (514) 362-1000, poste 2474
Fax : (514) 765-7306

Centre hospitalier Lasalle
Département d'endocrinologie
Tél. : (514) 362-1000, poste 1622
Fax : (514) 367-8635

CLSC Verdun-Côte St-Paul
Clinique du diabète
Tél. : (514) 766-0546, poste 241
Fax : (514) 762-4139

Centre-Est

CHUM - Pavillon Notre-Dame
Centre de jour pour diabétiques
Tél. : (514) 890-8000, poste 26947
Fax : (514) 412-7767

CHUM - Pavillon St-Luc
Clinique de médecine
Tél. : (514) 890-8000, poste 35694
Fax : (514) 412-7350

Hôpital Jean-Talon
Médecine de jour
Tél. : (514) 495-6789
Fax : (514) 495-6788

Centre-Ouest

CHUM - Pavillon Hôtel-Dieu
Unité de soins ambulatoires
Unité de jour de diabète
Tél. : (514) 890-8000, poste 14658
Fax : (514) 412-7263

CUSM - Hôpital général de Montréal
Clinique du diabète
Tél. : (514) 934-8335
(514) 937-6011, poste 4212 (infirmière)
Fax : (514) 934-8361

CUSM - Hôpital Royal Victoria
Metabolic Day Center
Tel. : (514) 842-1231, poste 5371
Fax : (514) 843-2838

Hôpital général Juif
Clinique du diabète
Tél. : (514) 340-8222, poste 5787
Fax : (514) 340-7529

CLSC NDG ( Montréal Ouest )
Clinique du diabète
Tél. : (514) 485-1670
Fax : (514) 485-6406

Robert Marchand, M.D.

En collaboration avec
Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal